Система ОСМС в Жетісу: рост финансирования, расширение услуг и меры по вовлечению населения

С внедрением системы обязательного социального медицинского страхования финансирование отечественного здравоохранения увеличилось почти в три раза, и в 2024 году план закупа составляет уже 2,8 трлн тенге. Это сказалось на расширении перечня доступных медицинских услуг, дополнительные финансовые средства направлены на решение вопросов, ранее испытывавших дефицит финансирования. О том, как реализуется система ОСМС в области Жетісу и какими медицинскими услугами воспользовались больше всего жители региона, корреспонденту Vestnik19.kz рассказал директор филиала по области Жетісу НАО «Фонд социального медицинского страхования» Иван Самойленко.

- Известно, что с каждым годом отмечается рост оказания медицинских услуг. Каких именно видов услуг наблюдается больше в нашем регионе?

- Да, вы верно отметили. С внедрением системы ОСМС население начало более ответственно относиться к своему здоровью и чаще посещать врачей. По итогам 2023 года, на оказание медицинской помощи жителям области Жетісу было направлено 76 миллиардов тенге, в том числе в рамках ГОБМП – 45 млрд тенге, в системе ОСМС - 31 миллиард тенге. К примеру, на 21% увеличился объем стационарных услуг. Экстренные случаи снизились на 3%, плановая госпитализация увеличена на 12% по сравнению с 2022 годом, что является хорошей тенденцией, поскольку пациенты поступают не в критическом состоянии, и им оказывается эффективное плановое лечение. На 26% выросло потребление консультативно-диагностических услуг. В целом, оказано 3,8 миллиона консультативно-диагностических услуг, включая консультации узких специалистов.

Наблюдается рост услуг восстановительного лечения и медицинской реабилитации по всем профилям на 22%, если в 2022 году оказано 81,2 тысячи услуг на сумму 1,6 миллиарда тенге, то в 2023 году 89 тысяч услуг на сумму 1,9 миллиарда тенге. Важно подчеркнуть, что в том числе по профилю неврология (инсульт) объем оказанных услуг вырос в 1,5 раза, было оказано более 2000 услуг на сумму 641,4 миллиона тенге. Увеличилась финансирование сельской медицины на 24% по сравнению с 2022 годом, что составило 12,9 миллиарда тенге в 2023 году. Школьная медицина на 182% увеличилось по сравнению с 2022 годом, оказано услуг из расчета на 138 тысяч учащихся на сумму 1,8 миллиарда тенге. В прошлом году беременные женщины получили 424 тысячи услуг, связанных с наблюдением у врачей. Это лабораторные и диагностические исследования, скрининги и другие необходимые медуслуги, общее финансирование которых составило 839 миллионов тенге из средств ОСМС. Также 3,5 миллиарда тенге направили на лечение 21 тысячи женщин в круглосуточных и дневных стационарах акушерского профиля. Более 60% из них оказаны услуги родовспоможения. Более 1700 новорожденным с заболеваниями перинатального периода понадобилось лечение, которое было профинансировано системой ОСМС на 610 миллионов тенге.

- Сколько медицинских организаций в нашей области оказывают услуги в рамках ОСМС?

- В текущем году филиал Фонда заключил договоры на оказание медицинских услуг с 58 поставщиками. Из них - 27 государственных медицинских организаций и 31 частных. Бюджет на 2024 год согласно плану закупа на медицинские услуги составляет – 77 млрд тенге, в том числе в рамках ГОБМП - 43 млрд тенге, в системе ОСМС - 34 млрд тенге. Рост бюджета в сравнении с прошлым годом составляет 5%.

- Каким критериям должны соответствовать медицинские организации, чтобы заключить договор с Фондом социального медицинского страхования?

- В первую очередь, это финансовая стабильность, наличие квалифицированного персонала, удовлетворенность пациентов и другие факторы являются индикаторами, определяющими качество обеспечения медицинских услуг, результативность и эффективность медицинской помощи. Источниками данных для расчета индикаторов и рейтинговой оценки являются информационные системы министерства здравоохранения, в результате которых определяются: оснащенность медицинским оборудованием субъекта здравоохранения; укомплектованность врачебных кадров; наличие опыта предоставления медицинской помощи; наличие службы поддержки пациента и внутренней экспертизы, наличие обоснованных жалоб на оказание медицинской помощи; доля финансовых средств, снятых по результатам мониторинга качества и объема за оказание медицинских услуг.

- Но тем не менее нельзя сказать, что пациенты полностью довольны уровнем оказанной медицинской помощи. Как Фонд со своей стороны контролирует данную ситуацию?

- Хочу подчеркнуть, что Фонд социального медицинского страхования ставит одной из главных задач защиту прав пациентов. Поэтому специалисты Фонда постоянно проводят мониторинг качества предоставляемых услуг и стараются оперативно решать возникающие вопросы. Помимо рассмотрения обращений, жалоб и предложений граждан, поступающих через официальные каналы связи, мы на постоянной основе инициируем мониторинг качества и объема медицинской помощи в соответствии с Правилами мониторинга. Таким образом, в 2023 году по итогам всех проведенных мониторингов в субъектах здравоохранения было выявлено более 128 тысяч дефектов и применены меры экономического воздействия на общую сумму более 889 миллионов тенге.

Наибольшее количество дефектов установлено по необоснованному завышению количества услуг - более 84,8%. Далее, по отклонению от стандартов, правил в области здравоохранения, клинических протоколов, что составило 10% от всех установленных дефектов. А также часто выявляются неподтвержденные случаи оказания медицинской помощи, так называемые «приписки». А именно, оказание консультативно-диагностических услуг, без подтверждающих документов, предоставление консультативно-диагностических услуг, при нахождении пациента в стационаре, предоставление медицинской услуги без ведома пациента. Всего экспертами филиала Фонда выявлено более трех тысяч приписок на сумму более 29 миллионов тенге.

- По каким вопросам чаще всего обращаются жители области?

- В 2023 году количество поступивших обращений составило более 300. Наибольшее количество жалоб было на некачественное оказание медицинской услуги, на отказ в предоставлении медицинской помощи, в обеспечении лекарственными средствами и на длительное ожидание медпомощи. Здесь важно разграничить зону ответственности Фонда и местного исполнительного органа, то есть управления здравоохранения. Порой мы получаем жалобы, что пациентам отказали в предоставлении услуги, ссылаясь на отсутствие договора. Однако, в случае отсутствия договоров соисполнения участковый врач может направить пациента в любую медицинскую организацию, в том числе по его выбору, если та имеет договор с Фондом. Перечень поставщиков можно посмотреть на сайте Фонда. Для удобства граждан Фондом проводится работа по предоставлению различных каналов обратной связи, это - мобильное приложение Qoldau-24/7, Call-центр 1414, сайт fms.kz c помощью их пациенты имеют возможность получить консультацию, оставить обращение и застраховаться.

- Расскажите об охвате населения системой ОСМС в регионе и какие меры принимаются для вовлечения населения в систему?

- На сегодняшний день по данным Бюро национальной статистики население области составляет более 698 тысяч человек. Из них статус «застрахован» в системе ОСМС имеют 568 тысяч или 81,4 %, а количество незастрахованного населения составляет 128 тысяч или 18,6 % жителей области. С сентября прошлого года в области организован региональный штаб под председательством заместителя акима области по вовлечению населения в систему ОСМС. В штаб вошли заинтересованные государственные учреждения местного исполнительного органа, и с момента организации данного штаба в систему ОСМС вовлечены более 22 тысяч жителей области. Региональные штабы созданы также при акиматах районов и городов. На сегодняшний день региональный штаб ведет активную работу среди населения по актуализации статуса «Застрахован», то есть это актуализация данных лиц, входящих в льготную категорию, привлечение населения к трудоустройству и многое другое. Работа в данном направлении активно продолжается.

- Какими должны быть взносы и отчисления в текущем году, чтобы застраховаться в системе ОСМС?

- Каждый год ставки по взносам и отчислениям на ОСМС остаются прежними. Но из-за утверждения нового размера минимальной заработной платы, которая является базовым расчетным показателем, конечные суммы корректируются. Таким образом, в 2024 году работодатели производят отчисления за работника в размере 3% от заработной платы, при этом облагаемый ежемесячный доход не должен превышать 10 МЗП, то есть, максимально возможная сумма отчислений работодателя составит 25500 тенге в месяц. Эти средства не удерживаются из зарплаты работника, их работодатель оплачивает за счет предприятия. А от зарплаты работника удерживается 2% для взноса за ОСМС.

Также и работники, оказывающие услуги на основе договора ГПХ, делают взносы на ОСМС в размере 2% ежемесячного дохода. Объект обложения не должен превышать 10 МЗП в месяц со всех рабочих мест, то есть максимально возможный взнос работника составит 17000 тенге.

Индивидуальные предприниматели оплачивают взносы за ОСМС 5% от 1,4-кратного МЗП. В 2024 году это 5950 тенге. А для самостоятельных плательщиков размер взносов исчисляется по формуле 5% * 1 МЗП, то есть 4 250 тенге.

Стоит отметить, что от взносов освобождены 15 льготных категорий граждан, согласно Закону об ОСМС за них оплачивает государство. К ним относятся: дети, неработающие беременные женщины, лица, зарегистрированные в качестве безработных, неработающее лицо, воспитывающее ребенка до достижения им возраста трех лет, лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением новорожденного ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет, неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком с инвалидностью, неработающие лица, осуществляющие уход за лицом с инвалидностью первой группы, пенсионеры, в том числе ветераны Великой Отечественной войны, лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы, лица, содержащиеся в следственных изоляторах, неработающие кандасы, многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа», лица с инвалидностью, лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования, неработающие получатели государственной адресной социальной помощи.

- Спасибо за беседу!

Автор: Татьяна ДЕМИДОВА.