Фонд ОСМС: деньги следуют за пациентом

Совсем немного времени прошло со дня введения системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) в Казахстане. Нам пообещали, что застрахованные граждане будут иметь доступ к более широкому спектру бесплатных качественных медицинских услуг. Но так ли это на самом деле? Все ли пошло по плану? Какие имеются проблемы? Об этом мы решили поговорить с и.о. директора филиала фонда обязательного социального медицинского страхования по области Жетісу Ганиетом Салимгали. 

- Ганиет Нурымович, давайте для начала обратимся к цифрам. Что сделано Фондом за прошедшие 9 месяцев текущего года? 

- В 2023 году на финансирование медицинской помощи населению региона выделено более 76,7 млрд тенге, из них 43,1 млрд тенге - на медуслуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), и 33,6 млрд тенге - в рамках обязательного медицинского страхования (ОСМС). 

По сравнению с 2020 годом финансирование выросло в два раза. Соответственно, выросли и объемы оказываемых населению медицинских услуг: консультативно-диагностические услуги – в 2020 году было 4,1 млрд тенге, а на сегодняшний день - 10,9 млрд тенге, рост в 2,7 раза; высокотехнологичные медицинские услуги – в 2020 году было 312,2 млн тенге, а на сегодняшний день - 2,3 млрд тенге, рост в 7 раз; медицинская реабилитация – в 2020 году было 691,7 млн тенге, а на сегодняшний день - 2,1 млрд тенге, рост более чем в 3 раза.

- Сколько же застрахованных насчитывается в нашем регионе?

- Филиалом Фонда непрерывно ведется работа по повышению охвата населения системой ОСМС. На сегодняшний день, по данным Бюро национальной статистики, в области около 530 тысяч жителей имеют статус «застрахован» в системе ОСМС. Среди них около 158000 работников, более 12000 ЕСП-плательщиков, 24000 владельцев частного бизнеса и 10000 самостоятельных плательщиков. Важно отметить, что больше половины застрахованных граждан, то есть более 380 тысяч человек, - это лица, входящие в 15 льготных категорий, за которых взносы платит государство. К ним относятся пенсионеры, дети до 18 лет, лица с инвалидностью, многодетные матери, беременные женщины и другие.

С целью обеспечения всеобщего охвата населения системой ОСМС филиалом фонда на постоянной основе проводятся встречи с жителями области. Помимо этого в целях усиления информационно-разъяснительной работы для повышения охвата населения системой ОСМС проводится точечное посещение населенных пунктов с наибольшим количеством незастрахованного населения. С начала текущего года посетили уже более 100 отдаленных сельских округов во всех районах области. Жителям сел мы разъясняем Закон об ОСМС, их права и обязанности, медицинские услуги, доступные им в рамках ОСМС и ГОБМП. Так, с начала года количество незастрахованных граждан сократилось, статус «застрахован» приобрели более 7 тысяч граждан области.

- Что делать с теми, кто до сих пор остается в стороне от ОСМС?

 - Несмотря на то, что медстрахование в Казахстане работает с 2020 года, а платежи на ОСМС являются обязательными для всех, в области, по данным Бюро национальной статистики, около 170 тысяч человек (24,3%) до сих пор остаются незастрахованными. Однако, по регистру прикрепленного населения (РПН) к субъектам здравоохранения, незастрахованными являются 119 тысяч граждан. Таким образом выясняется, что около 50 тысяч человек из незастрахованных не прикреплены в медорганизации, каких-либо данных об этих физических лицах в филиале Фонда не имеется. Высокий показатель незастрахованных отмечается в г.Талдыкоргане, Панфиловском, Алакольском и Ескельдинском районах. 

Необходимо отметить важность межведомственной работы по вовлечению населения в ОСМС – совместно с местными исполнительными органами по компетенции, то есть акиматами городов и районов, управлением здравоохранения, департаментом государственных доходов, управлением координации занятости и соцпрограмм, центром занятости, миграционной службой.

- Какое количество медицинских учреждений оказывает услуги населению региона в рамках договора с Фондом?

- В текущем году филиал Фонда по области Жетісу заключил договоры с 60 поставщиками медицинских услуг, то есть с медучреждениями. Из них 27 медорганизаций государственной формы собственности и 33 частных медицинских центров, клиник и стоматологий. Среди них первичную медико-санитарную помощь оказывают 16 медорганизаций. С внедрением ОСМС граждане могут обслуживаться в клинике, которую выберут сами, в том числе частной. Главное, чтобы она была поставщиком ФСМС. Списки поставщиков медуслуг размещены на сайте фонда – Fms.kz. 

Напомним, что с 15 сентября стартовала ежегодная кампания прикрепления, в рамках которой каждый гражданин сможет выбрать поликлинику, в которой будет обслуживаться с 1 января 2024 года. Кампания прикрепления будет завершена до 15 ноября текущего года. 

- Проверяется ли вами качество оказания медицинских услуг населению? Каким образом это делается? И какие меры принимаются в случае приписок пациентам несуществующих заболеваний, лечения в стационаре и т.д.? Лично я сама столкнулась с приписками.

- Фонд соцмедстрахования является оператором финансовых средств для оплаты медуслуг. При этом оказанные услуги принимаются к оплате только после проведения мониторинга качества медицинской помощи. То есть, работа фонда начинается тогда, когда пациент завершил процесс лечения и требуется проведение экспертизы – правильно ли его пролечили, полный ли объем услуг предоставили.

Хочу отметить, что Фонд занимает непримиримую позицию по отношению к нарушению прав пациентов на доступную и качественную медпомощь. Одним из рычагов воздействия является экспертиза и мониторинг качества и объема оказанных населению медицинских услуг. Сегодня для обеспечения качества медицинской помощи экспертами филиала проводится мониторинг по текущим, целевым, внеплановым, проактивным видам. 

За 9 месяцев текущего года проведено 96 внеплановых мониторингов среди поставщиков, по результатам выявлено более 10000 дефектов. Причем 60% из них – это необоснованное отклонение лечебно–диагностических мероприятий, оказания услуг от стандартов и клинических протоколов. Также имеются факты несоответствия в зафиксированных записях медицинских данных пациентов, попросту приписки. При выявлении приписок фондом предпринимаются жесткие меры – с медицинской организации снимается трехкратный размер стоимости данной услуги. Как показывает анализ, в большинстве случаев медицинские организации приписывают оказание консультативно-диагностических услуг. Нашими экспертами с начала года было выявлено более 2700 фактически неоказанных медуслуг, то есть приписки.

Также, если медицинская организация нарушает сроки оказания медицинских услуг или отказывает в их оказании, пациентам рекомендуется обращаться в службу поддержки пациентов и внутренней экспертизы в поликлиники. Данные службы созданы в медицинских организациях для решения вопросов населения на местах.

- Можно ли забрать «накопленные» в Фонде средства, если не пришлось воспользоваться услугами поликлиник и больниц? Это один из самых часто задаваемых вопросов. Давайте уже поставим точку.

- В первую очередь, хотелось бы уточнить, что система ОСМС не является накопительной, не предусматривает персональных счетов и работает по принципу солидарности. Это когда все три участника системы медстрахования несут солидарную ответственность через взносы в фонд: гражданин – за свое здоровье, работодатель – за своих работников, а государство – за социально уязвимые категории населения. По сути, это принцип взаимовыручки – осуществлять взносы за тех, кто пока не может этого делать, но болеет.

- Ганиет Нурымович, чем же сегодня недовольны пациенты? На что жалуются?

- За 9 месяцев через официальные каналы обратной связи - контакт-центр 1414, мобильное приложение Qoldau 24/7 - на медорганизации нашей области поступило 175 обращений и жалоб от населения. По сравнению с прошлым годом количество жалоб уменьшилось на 9%. При этом необходимо отметить, что чаще всего население жалуется на качество и доступность оказания медпомощи. По этой причине с начала года от жителей области поступила 151 жалоба. Наиболее частые касаются качества оказываемых медицинских услуг, долгого ожидания консультативно-диагностических услуг. Каждая из них не остается без рассмотрения и решается в пользу пациента.

Здесь важно отметить роль службы поддержки пациентов, которая есть во всех медорганизациях. Ведь каждая жалоба в Фонд - это нерешенный вопрос пациента службой поддержки пациента медицинской организации, слабой организации лечебно-диагностического процесса и несвоевременное принятие корректирующих мер руководством медицинской организации. Но если вопрос не был решен на уровне поликлиник, пациенты могут оставить обращение через официальные каналы связи Фонда: колл-центр 1414, мобильное приложение Qoldau 24/7, филиал Фонда по области Жетісу по номерам: +7 (7282) 55-90-06, 55-90-07, 55-90-13.

- Что делать, если медицинские работники отказывают в оказании помощи?

- Являясь пациентоориентированной организацией, Фонд уделяет ключевое внимание обратной связи с населением по всем каналам коммуникаций и заинтересован оказать содействие в решении проблем пациента. 

Если пациент столкнулся с проблемами в получении медицинских услуг, то, в первую очередь, он должен обратиться в службу поддержки пациентов. В каждой медорганизации имеется своя служба поддержки пациентов и внутренней экспертизы (СПП). Она занимается жалобами пациентов и, в случае необходимости, принимает меры, которые направлены на восстановление нарушенных прав пациентов. Также служба координирует деятельность медицинской организации по управлению качеством медпомощи.

Обратиться за помощью в службу поддержки пациентов можно в следующих ситуациях: с вас требуют наличие статуса, застрахованного для получения экстренной помощи или для посещения участкового врача; вам отказывают в приеме участкового врача по причине его отсутствия; участковый врач/медсестра или фельдшер не обслуживает вызов на дом, хотя вы прикреплены к данной поликлинике по территориальному принципу; вы не можете получить консультацию узкого специалиста, так как его нет или запись заполнена на весь месяц; вам не дают направление на положенные по показаниям здоровья диагностические или лабораторные услуги; вас не ознакомили с результатами проведенного обследования; врач при приеме проявил грубость, вел себя некорректно; вы не удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи; вы обнаружили в своих медицинских записях некорректные данные или приписки.

Если вашу проблему не решили в службе поддержки пациентов, то необходимо обратиться через официальные каналы связи Фонда, единый контакт-центр 1414, мобильное приложение Qoldau 24/7, официальный сайт fms.kz, а также филиал Фонда по области Жетісу, который находится в городе Талдыкоргане. 

- Существует ли дефицит бесплатных лекарственных препаратов?

- На сегодняшний день согласно действующему нормативно-правовому акту приказа министра здравоохранения Республики Казахстан от 5 августа 2021 года №ҚР ДСМ-75 для пациентов, состоящих на динамическом учете, и на лечение по 49 заболеваниям предусмотрено 347 наименований лекарств и медицинских изделий бесплатно. В 2023 году на закуп лекарств для жителей области выделено 6,7 млрд тенге, из них в рамках ГОБМП - 6,5 млрд тенге, в системе ОСМС - 180 млн тенге. С начала года более 350 тысяч пациентов в нашей области получили амбулаторное лекарственное обеспечение. Дефицита нет, подлежащее население в полном объеме обеспечено лекарственными средствами. 

- Еще один вопрос, волнующий наших читателей. Какова возможность воспользоваться услугами зарубежных клиник?

- Направление пациентов на лечение за границу осуществляется для обеспечения доступности высокотехнологичных медицинских услуг, которые недостаточно развиты в Казахстане или не проводятся вовсе. Программа работает с 2012 года. В зарубежных клиниках лечебные мероприятия проводятся за счет бюджетных средств в соответствии с правилами, утвержденными приказом министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 мая 2021 года №ҚР ДСМ-45.

В список заболеваний, которые лечатся за рубежом в рамках ГОБМП, входят: артериовенозные мальформации и опухоли, требующие радиохирургического метода лечения (гамма-нож) ввиду локализации в хирургически недоступных функционально значимых областях головного мозга; артериовенозные мальформации сосудов ствола головного мозга, спинного мозга и артериальные аневризмы для эндоваскулярного лечения; опухоли основания черепа для трансорального удаления; злокачественные новообразования глаза, требующие радиохирургического лечения (гамма-нож, радиоактивные аппликаторы); кератопротезирование; заболевания, требующие трансплантации тканей (части ткани) или органов (части органов), за исключением аутологичных и родственных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток взрослых и детей, кроме заболеваний, при которых эта методика лечения не может быть выполнена в связи с отсутствием требуемых технологий в Республике Казахстан, а также трансплантации роговицы; стенозы гортани, стенозы трахеи, нейроэндокринные опухоли радионуклидной терапией изотопом Lu (лютецией) 177.

Для получения квоты пациенту необходимо обратиться в республиканскую организацию здравоохранения, которая представит свое заключение, а также пакет документов - копии удостоверения личности и истории болезни пациента на рассмотрение рабочего органа Комиссии по организации зарубежного лечения, работающего на базе ФСМС.

После получения полного пакета документов пациента рабочий орган направляет запрос в профильные зарубежные клиники для калькуляции программы лечения и расходов. Собранные предложения в течение 20 рабочих дней направляются рабочим органом на рассмотрение экспертной комиссии Министерства здравоохранения РК, которая принимает решение о выборе той или иной клиники.

- Есть ли какая-нибудь официальная возможность отказаться от оплаты взносов?

- Здесь важно отметить, что Законом об ОСМС утверждены 15 льготных категорий, за которые взносы оплачивает государство. К ним относятся дети до 18 лет, студенты, пенсионеры, многодетные матери, получатели адресной социальной помощи, беременные, женщины, находящиеся в декретном отпуске, лица с инвалидностью, а также лица, официально зарегистрированные в качестве безработного в Центре занятости, и многие другие, согласно статье 26 Закона об ОСМС. Во всех остальных случаях самозанятый гражданин должен делать взносы самостоятельно. 

Платежи на ОСМС являются обязательными и подлежат к уплате, согласно Закону об ОСМС. Это, в первую очеред, проявление ответственности за свое здоровье. Конечно, никто не может заставить платить самостоятельных и самозанятых плательщиков. Но, на мой взгляд, не оплачивая взносы сегодня, человек лишает себя права на плановую медицинскую помощь завтра, когда будет остро в ней нуждаться. Мы видим это на примере пациентов, которые считали, что в поликлинику никогда не пойдут, а потом получают отказ и вынуждены в оперативном порядке восстанавливать статус в системе ОСМС.

На сегодняшний день взносы на ОСМС от самостоятельного плательщика составляют 3500 тенге за месяц, в год это 42000 тенге. Здесь важно учитывать, что платежи должны быть непрерывными за последние 12 месяцев. Также есть возможность оплачивать взносы за будущие 12 месяцев. Имея статус «застрахован», граждане получают весь необходимый объем лечения: обследования, операции, реабилитации. При этом он не оплачивает дополнительно все эти медуслуги из своего кармана. Сложные хирургические операции или дорогостоящие виды лечения можно получить только в государственных больницах в рамках ОСМС. Ведь стоимость операции или, скажем, курс лучевой терапии может стоить миллионы тенге, учитывая дорогостоящее оборудование или редкие медикаменты. 

- Как можно проверить свой статус в системе ОСМС?

- Рекомендуем каждому гражданину проверять свой статус в системе ОСМС ежемесячно. Сделать это можно с помощью следующих инструментов: мобильное приложение Qoldau 24/7, официальный сайт fms.kz, @SaqtandyryBot в Telegram, контакт-центр 1414, мобильное приложение Damumed, мобильные приложения банков второго уровня – Kaspi.kz, Halyk, Bcc.kz, на сайте «электронного правительства» egov.kz в разделе «Здравоохранение».

Также непосредственно можно обратиться в филиал Фонда по области Жетісу по номерам: +7 (7282) 55-90-06, 55-90-07, 55-90-13.

Автор: Жамиля АТИБАЕВА.