Статус в ОСМС: на актуальные вопросы отвечает директор филиала ФСМС по области Жетісу Иван Самойленко

Как получить статус «Застрахован» в ОСМС неработающим гражданам? Как сохранить статус работникам при длительном отпуске? Что делать, если вас не устраивает качество оказания медуслуг? На эти и другие актуальные вопросы ответил директор филиала Фонда обязательного социального медицинского страхования по области Жетісу Иван Самойленко, передает корреспондент Vestnik19.kz

- Иван Александрович, расскажите, что нужно знать наемным работникам и работодателям о платежах на ОСМС? 

- Хочу коротко рассказать вам о самой системе ОСМС, так как до сих пор возникают вопросы, за что мы платим и для чего.

Как вы знаете, Закон об обязательном социальном медицинском страховании вступил в силу с 1 января 2020 года, согласно ст. 35 Конституции РК «Уплата законно установленных налогов, сборов и иных обязательных платежей является долгом и обязанностью каждого». 

В первую очередь, каждый работник должен знать, что такое взносы и отчисления на обязательное социальное медицинское страхование. Так как за работника ежемесячно поступают два вида платежей - это отчисления и взнос. Отчисления работодатель перечисляет из собственных средств. В текущем году их размер составляет 3% от размера заработной платы работника. Но важно знать, что максимальный размер отчислений не может превышать 3% от 10 МЗП, то есть 25500 тенге. 

А взносы работодатель удерживает из заработной платы работника в размере 2%. При этом максимальный размер отчислений не может превышать 2% от 10 МЗП, то есть 17000 тенге. Необходимо отметить, что каждый работодатель должен информировать работника о взносах и отчислениях за ОСМС.

- Немало вопросов возникает о том, куда же деваются отчисления, если человек не обращается в медицинские учреждения?

 
- Система ОСМС - не накопительная, взносы и отчисления граждан не накапливаются на счету. Также не существуют персонализированные счета. Учитывается оплата только за 12 месяцев. Если бы система была накопительной, то это было бы несправедливо по отношению к гражданам, которые получают минимальную заработную плату, тогда их лечение ограничивалось бы соразмерно их взносам. Независимо от суммы поступлений медицинская помощь по показаниям предоставляется в полном объеме (ВТМУ, КТ, МРТ, УЗИ, консультации НИИ и в том числе получение медуслуг в частных клиниках, которые являются поставщиками Фонда по бесплатному направлению). 

В общем если работник имеет статус «Застрахован», то, соответственно, получит медицинские услуги в рамках ОСМС бесплатно. Без дополнительных трат из своего кармана. 

- Всем известно, что для сохранения статуса работникам необходимы непрерывные платежи ОСМС за последние 12 месяцев. А как же быть тем, кто уходит в длительный отпуск?

- В прошлом году многие столкнулись с проблемой утери статуса во время выхода в длительный отпуск, так как взносы и отчисления за них были произведены единым платежом за тот месяц, в котором выплачивались отпускные. То есть, возникал неоплаченный календарный месяц, тогда как система требует оплаты без пропусков периодов. 

В основном это коснулось учителей, врачей, работников крупных предприятий. В этом году с 21 апреля в законную силу вступили поправки, детализирующие механизм перечислений платежей за период длительного отпуска. К примеру, трудовой отпуск учителей приходится на период с 25 июня по 18 августа, 56 календарных дней. В этом случае перечисление платежей на ОСМС необходимо осуществлять в июне, при выплате отпускных одним платежным поручением с разбивкой по трем строкам: июнь, июль, август. Сумма за каждый месяц рассчитывается согласно соответствующим дням отпуска, то есть за 7 дней в июне, за 31 день в июле и 18 дней в августе. Важно отметить, что данный механизм уже автоматически внедрен в платежные программы.  

- Должен ли работодатель удерживать взносы у работника с инвалидностью?

- Граждане, имеющие инвалидность, входят в льготную категорию населения, взносы на ОСМС за которых платит государство. Это указано в Законе об ОСМС. То есть, работодатель освобожден от уплаты отчислений и не удерживает взносы с дохода работника. 

Также работодатель не делает платежи на ОСМС за работающих студентов, получателей пенсионных взносов, многодетных матерей, награжденных подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получивших ранее звание «Мать-героиня», а также награжденных орденами «Материнская слава» I и II степени. 

- Как сохранить статус, если человек уволился?

- Взносы за ОСМС являются обязательными для каждого, чтобы иметь доступ к широкому спектру медицинских услуг. Если человек уволился, то он должен продолжать платить за себя в качестве самостоятельного плательщика 4250 тенге в месяц. При следующем трудоустройстве работодатель сам будет производить оплату взносов и отчислений. Также есть возможность зарегистрироваться в качестве безработного в центре занятости и приобрести льготный статус. Таким образом, человек не допустит образование задолженности и сохранит свой статус. 

- Нам известны факты, когда стоматологические клиники отказывают пациентам, ссылаясь на отсутствие финансирования, исчерпание месячного лимита. Насколько это правомерно?

- Да, к сожалению, есть недобросовестные поставщики. Пациента не должны волновать внутриорганизационные процессы. При обращении за стоматологической помощью, им должны оказывать все в положенном объеме. А в случае отказа граждане должны обратиться к нам по номерам: 8 (7282) 55-90-06, 55-90-07, 55-90-08. Здесь важно помнить, что стоматологическая помощь в пакете ОСМС на сегодня предос­тавляется, но только отдельным категориям граждан. Плановую могут получить дети до 18 лет и беременные женщины, о чем, кстати, тоже многие не знают.

Экстренная доступна 10 категориям граждан, в числе которых также есть дети и беременные, лица с инвалидностью 1, 2, 3 групп, получатели адресной социальной помощи, пенсионеры по возрасту, пациенты с инфекционными, социально значимыми заболеваниями и представляющими опасность для окружающих, неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом и уход за инвалидом первой группы с детства, а также многодетные матери, награжденным подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа». 

- Нередко пациенты жалуются на длительное ожидание медицинской помощи в поликлиниках. Пациенты ждут приема к специалистам узкого профиля или обследование неделями и в итоге, не дождавшись, идут в платные клиники.

- Согласно правилам проведения мониторинга медицинских услуг срок ожидания плановой медпомощи не должен превышать 10-ти календарных дней. Если же какой-либо услуги, оборудования или специалиста нет в вашей поликлинике, вам обязаны дать направление в другую клинику, может, даже в частную. Если же вам отказывают в направлении, приходится долго ждать или же если вы недовольны качеством оказанной помощи, надо обращаться в службу поддержки пациента, которая есть в каждой поликлинике. Если же решение данной службы вас не удовлетворило, то всегда можете обратиться в филиал Фонда по области Жетісу. 

Автор: Жамиля АТИБАЕВА.